Caso n°4

Caso clínico 4: Paciente pediátrico, maltrato infantil

Andrés es un paciente de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia, a las 21:00 hrs. de un día Viernes. En este lugar, el padre relata que su hijo llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además, explica que él piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.
El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.

1. ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?
Es muy importante lograr una buena relación y comunicación con el padre del niño. Como primera aproximación debemos presentarnos con él (antes de comenzar a atender al niño) y consultar su nombre, ya que esto acerca más el diálogo respecto a tratarlo como “papá”.
Luego le explicaría todo el cuadro clínico que presenta su hijo en un lenguaje que sea capaz de comprender, detallando todos los hallazgos del examen físico general y segmentario con énfasis en el dolor del antebrazo de Andrés. Una vez explicada la condición clínica general niño le preguntaría al papá si entiende lo que se plantea y si tiene algún otro dato que entregar respecto al cuadro de su hijo que nos permita entender qué sucedió.
Luego de daría a conocer el diagnóstico de su hijo (fractura de antebrazo derecho), explicándole en qué baso mi diagnóstico y el plan de tratamiento inicial. En base a lo anterior le consultaría nuevamente sobre las condiciones o hechos que acompañaron la aparición del dolor de Andrés, para así determinar el mejor tratamiento de acuerdo a lo que provocó su fractura. Para evitar que el papá se sienta acusado como responsable le diría que las fracturas en los niños son accidentes que ocurren con cierta frecuencia pero que es importante saber cómo sucedieron para evitar que vuelvan a ocurrir, pero para eso debemos saber qué pasó



2. ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
Dado que el padre no acepta el origen traumático de la fractura y se niega a cooperar, trataría de calmar al padre diciéndole que nadie lo está culpando de nada, sólo se está haciendo todo lo posible para dar el mejor cuidado a su hijo y para ello es necesario hacer algunas preguntas y conocer detalladamente las circunstancias que se relacionan a la fractura de su hijo.
Para cambiar un poco el enfoque de la conversación le diría que hay algunas patologías que se manifiestan como fracturas y que necesitamos hacer varias preguntas para enfocar bien el tratamiento y descartar otras posibles patologías de su hijo pero que sin duda debemos considerar dentro de las posibilidades un trauma que perfectamente puede ser accidental pero que eso debemos corroborarlo y para ello es fundamental su colaboración, a la vez desde ya le ofrecemos toda nuestra ayuda y de las personas necesarias a pesar que no la acepte ahora pero que en cualquier momento él puede acceder a la ayuda ofrecida

Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxilia de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

3. ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?
La situación planteada es difícil de solucionar, ya que el carabinero está cumpliendo con su labor y no podemos oponernos a su actuar, sin embargo si el carabinero procede a arrestar al padre perderemos la oportunidad de convencerlo de la necesidad de obtener más información y peor aún la intervención del carabinero implicaría perder toda posibilidad de diálogo con el padre.
Ante esta situación hablaría con el carabinero para que antes de proceder a detener al padre me dé la oportunidad de hablar tranquilo y en privado con él para explicarle el contexto legal implicado en el caso de su hijo y dejarle claro la relevancia de su colaboración para determinar qué ocurrió y en caso que el padre siga negándose a colaborar pueda realizar su trabajo y detener al padre (si es que la Fiscalía lo determina).
Luego que el carabinero salga del box y espere afuera, trataría de calmar al padre, diciéndole que nadie lo está culpando de agredir a su hijo y que la intervención del carabinero es parte del protocolo a seguir en estos casos.
Le ofrecería unos minutos para que se quede tranquilo y se calme. Posteriormente comenzaría diciéndole que entendía perfectamente su posición que debe ser duro enfrentar esta situación pero que todos debemos colaborar con el fin de lograr entregarle el mejor tratamiento a su hijo y eso incluye saber qué paso y de esa manera poder evitar que esta situación u otras similares se repitan y el niño no se vea enfrentado a pasar por esta circunstancias otra vez.

Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 hrs. Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.

4. ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?
Dado los hechos que cuenta el padre es fundamental corroborar la información por varios motivos; puede estar tratando de ocultar lo que realmente pasó y dar la responsabilidad a terceras personas. En caso que lo relatado por el padre sea cierto, es necesario conversar con la madre del niño, ya que tal vez está sobre pasada por la responsabilidad de cuidar a los gemelos y en un arrebato golpeó al niño o tal vez sea una situación común y esta vez el golpe fue más fuerte de lo usual, finalmente debemos considerar la opción que la niñera haya golpeado al niño.
Por la amplia gama de posibilidades es importante no descartar ninguna sin argumentos sólidos y para ello debemos hablar con todos los involucrados en el caso.
Para ordenar un poco el escenario y proceder con calma y prudencia dejaría hospitalizado a Andrés, con el fin que al día siguiente acuda al centro asistencial la madre y la niñera para conseguir más datos que expliquen lo ocurrido, sin prejuicios y sin culpar a nadie, ya que también existe la posibilidad que el niño se haya lesionado jugando o escalando un árbol y en este sentido también es importante la relación con el niño y previo a iniciar el diálogo con el padre debemos conversar con el niño y pedirle que nos cuente qué le pasó, tratando que se sienta en confianza y seguro que cualquier cosa que nos cuente contará con nuestro apoyo y protección y que lo único que buscamos es hacer lo mejor posible para que él se recupere y no vuelva a sufrir algo similar.
Finalmente procedería a solicitar una radiografía de cráneo y de huesos largos para evaluar posibles signos de otras fracturas recientes o anteriores que me permitan tomar una decisión con pleno conocimiento de los hechos y basada en argumentos sólidos y objetivos.
Ámbito legal
Es importante mencionar que en caso que el padre no accediera a dar información y siguiera negándose a colaborar y el médico siga sospechando la posibilidad de agresión al niño, corresponde comunicarse con la Fiscalía para presentar una denuncia. Bajo esta instancia el Fiscal tiene el poder de decidir si se debe proceder a la detención del padre u otra acción de acuerdo a la legislación. Además existe la posibilidad que el Fiscal levante un recurso de protección y le otorgue al médico tratante el poder como tutor del menor y pueda decidir lo mejor para él mientras se procede a la investigación.
De acuerdo a lo planteado en el caso, no sería necesario comunicarse con la Fiscalía dado el cambio de conducta del padre, sin embargo, en caso que al conversar con la madre del niño, la niñera y todas las personas necesarias, el médico sospeche de agresión al menor, este debe comunicarse con la Fiscalía para realizar la denuncia.

Principios Bioéticos
Beneficencia
Es fundamental tener presente que lo que buscamos en este caso es conocer la verdad respecto a lo que provocó la fractura de Andrés con el fin de evitar que esta situación se repita y tomar las medidas necesarias para proteger al niño, en definitiva buscar el mayor beneficio para Andrés.
No Maleficencia
La realización de una denuncia por posible maltrato infantil trae muchas implicancias legales, llegando incluso a la detención de los sospechosos del maltrato. Esta situación puede ser percibida perfectamente por un menor de 6 años y si nuestro actuar es precipitado o erróneo podríamos provocar un problema en la familia perjudicando la formación de Andrés y un daño psicológico difícil de superar, por lo anterior es muy importante tener presente las consecuencias de nuestros actos y evitar posibles daños al menor.
Autonomía
Es difícil respetar el principio de autonomía, ya que un menor sometido a maltrato está constantemente amenazado para que no cuente lo que le pasa, por posibles venganzas en su contra. En este sentido es posible que un niño nos trate de ocultar lo que le ocurre y trate de evitar que lleguemos a la verdad de la situación. En este sentido si un niño nos plantea que no le pasó nada o que nadie lo ha golpeado, pero nosotros confiamos en las pruebas con que contamos, sería aconsejable seguir indagando hasta averiguar qué ocurrió y no acceder a la petición del menor sobre dejar las cosas como están, ya que no le pasó nada según su relato.
Justicia
Si consideramos justicia como la posibilidad que cada individuo reciba de la sociedad beneficios de acuerdo a sus necesidades y aporte de acuerdo a sus posibilidades, es obvio que en este caso debemos poner al servicio del menor todos los recursos médicos y legales que nos permitan dar la mejor atención al menor, ya sea desde el punto de vista clínico, como psicológico, social y legal. En este sentido si el médico considera que existen las evidencias para sospechar maltrato debe realizar la denuncia a las autoridades.