Caso n°4

Caso clínico 4: Paciente pediátrico, maltrato infantil

Andrés es un paciente de 6 años que es llevado por su padre al servicio de urgencia, a las 21:00 hrs. de un día Viernes. En este lugar, el padre relata que su hijo llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de horas. Además, explica que él piensa que Andrés a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en su casa.
El examen médico plantea el diagnóstico de una fractura reciente en el antebrazo derecho y la radiografía solicitada confirma esto y muestra signos de una lesión reciente producida probablemente por una tercera persona.

1. ¿Cómo informaría Ud. al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguiría para saber lo ocurrido?
Es muy importante lograr una buena relación y comunicación con el padre del niño. Como primera aproximación debemos presentarnos con él (antes de comenzar a atender al niño) y consultar su nombre, ya que esto acerca más el diálogo respecto a tratarlo como “papá”.
Luego le explicaría todo el cuadro clínico que presenta su hijo en un lenguaje que sea capaz de comprender, detallando todos los hallazgos del examen físico general y segmentario con énfasis en el dolor del antebrazo de Andrés. Una vez explicada la condición clínica general niño le preguntaría al papá si entiende lo que se plantea y si tiene algún otro dato que entregar respecto al cuadro de su hijo que nos permita entender qué sucedió.
Luego de daría a conocer el diagnóstico de su hijo (fractura de antebrazo derecho), explicándole en qué baso mi diagnóstico y el plan de tratamiento inicial. En base a lo anterior le consultaría nuevamente sobre las condiciones o hechos que acompañaron la aparición del dolor de Andrés, para así determinar el mejor tratamiento de acuerdo a lo que provocó su fractura. Para evitar que el papá se sienta acusado como responsable le diría que las fracturas en los niños son accidentes que ocurren con cierta frecuencia pero que es importante saber cómo sucedieron para evitar que vuelvan a ocurrir, pero para eso debemos saber qué pasó



2. ¿Cómo actuaría si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
Dado que el padre no acepta el origen traumático de la fractura y se niega a cooperar, trataría de calmar al padre diciéndole que nadie lo está culpando de nada, sólo se está haciendo todo lo posible para dar el mejor cuidado a su hijo y para ello es necesario hacer algunas preguntas y conocer detalladamente las circunstancias que se relacionan a la fractura de su hijo.
Para cambiar un poco el enfoque de la conversación le diría que hay algunas patologías que se manifiestan como fracturas y que necesitamos hacer varias preguntas para enfocar bien el tratamiento y descartar otras posibles patologías de su hijo pero que sin duda debemos considerar dentro de las posibilidades un trauma que perfectamente puede ser accidental pero que eso debemos corroborarlo y para ello es fundamental su colaboración, a la vez desde ya le ofrecemos toda nuestra ayuda y de las personas necesarias a pesar que no la acepte ahora pero que en cualquier momento él puede acceder a la ayuda ofrecida

Después de un buen rato de conversación y alertado por un auxilia de enfermería, concurre al box de atención el carabinero de guardia del servicio de urgencia. El carabinero aparece con la intención de detener al padre del paciente por sospecha de maltrato infantil.

3. ¿Cómo debería actuar el médico tratante ante esta circunstancia?
La situación planteada es difícil de solucionar, ya que el carabinero está cumpliendo con su labor y no podemos oponernos a su actuar, sin embargo si el carabinero procede a arrestar al padre perderemos la oportunidad de convencerlo de la necesidad de obtener más información y peor aún la intervención del carabinero implicaría perder toda posibilidad de diálogo con el padre.
Ante esta situación hablaría con el carabinero para que antes de proceder a detener al padre me dé la oportunidad de hablar tranquilo y en privado con él para explicarle el contexto legal implicado en el caso de su hijo y dejarle claro la relevancia de su colaboración para determinar qué ocurrió y en caso que el padre siga negándose a colaborar pueda realizar su trabajo y detener al padre (si es que la Fiscalía lo determina).
Luego que el carabinero salga del box y espere afuera, trataría de calmar al padre, diciéndole que nadie lo está culpando de agredir a su hijo y que la intervención del carabinero es parte del protocolo a seguir en estos casos.
Le ofrecería unos minutos para que se quede tranquilo y se calme. Posteriormente comenzaría diciéndole que entendía perfectamente su posición que debe ser duro enfrentar esta situación pero que todos debemos colaborar con el fin de lograr entregarle el mejor tratamiento a su hijo y eso incluye saber qué paso y de esa manera poder evitar que esta situación u otras similares se repitan y el niño no se vea enfrentado a pasar por esta circunstancias otra vez.

Después de una nueva conversación, ahora más calmada y reflexiva, el padre relata que encontró a su hijo en estas condiciones al volver del trabajo, cerca de las 20:30 hrs. Agrega que fue la madre del paciente quien se percató del dolor y quien pidió al padre que fuese al servicio de urgencia. Ella cuida a dos hermanos gemelos de 15 días de vida, de manera que Andrés ha estado a cargo de una niñera durante todo el día.

4. ¿Qué cree Ud. que corresponde hacer ahora?
Dado los hechos que cuenta el padre es fundamental corroborar la información por varios motivos; puede estar tratando de ocultar lo que realmente pasó y dar la responsabilidad a terceras personas. En caso que lo relatado por el padre sea cierto, es necesario conversar con la madre del niño, ya que tal vez está sobre pasada por la responsabilidad de cuidar a los gemelos y en un arrebato golpeó al niño o tal vez sea una situación común y esta vez el golpe fue más fuerte de lo usual, finalmente debemos considerar la opción que la niñera haya golpeado al niño.
Por la amplia gama de posibilidades es importante no descartar ninguna sin argumentos sólidos y para ello debemos hablar con todos los involucrados en el caso.
Para ordenar un poco el escenario y proceder con calma y prudencia dejaría hospitalizado a Andrés, con el fin que al día siguiente acuda al centro asistencial la madre y la niñera para conseguir más datos que expliquen lo ocurrido, sin prejuicios y sin culpar a nadie, ya que también existe la posibilidad que el niño se haya lesionado jugando o escalando un árbol y en este sentido también es importante la relación con el niño y previo a iniciar el diálogo con el padre debemos conversar con el niño y pedirle que nos cuente qué le pasó, tratando que se sienta en confianza y seguro que cualquier cosa que nos cuente contará con nuestro apoyo y protección y que lo único que buscamos es hacer lo mejor posible para que él se recupere y no vuelva a sufrir algo similar.
Finalmente procedería a solicitar una radiografía de cráneo y de huesos largos para evaluar posibles signos de otras fracturas recientes o anteriores que me permitan tomar una decisión con pleno conocimiento de los hechos y basada en argumentos sólidos y objetivos.
Ámbito legal
Es importante mencionar que en caso que el padre no accediera a dar información y siguiera negándose a colaborar y el médico siga sospechando la posibilidad de agresión al niño, corresponde comunicarse con la Fiscalía para presentar una denuncia. Bajo esta instancia el Fiscal tiene el poder de decidir si se debe proceder a la detención del padre u otra acción de acuerdo a la legislación. Además existe la posibilidad que el Fiscal levante un recurso de protección y le otorgue al médico tratante el poder como tutor del menor y pueda decidir lo mejor para él mientras se procede a la investigación.
De acuerdo a lo planteado en el caso, no sería necesario comunicarse con la Fiscalía dado el cambio de conducta del padre, sin embargo, en caso que al conversar con la madre del niño, la niñera y todas las personas necesarias, el médico sospeche de agresión al menor, este debe comunicarse con la Fiscalía para realizar la denuncia.

Principios Bioéticos
Beneficencia
Es fundamental tener presente que lo que buscamos en este caso es conocer la verdad respecto a lo que provocó la fractura de Andrés con el fin de evitar que esta situación se repita y tomar las medidas necesarias para proteger al niño, en definitiva buscar el mayor beneficio para Andrés.
No Maleficencia
La realización de una denuncia por posible maltrato infantil trae muchas implicancias legales, llegando incluso a la detención de los sospechosos del maltrato. Esta situación puede ser percibida perfectamente por un menor de 6 años y si nuestro actuar es precipitado o erróneo podríamos provocar un problema en la familia perjudicando la formación de Andrés y un daño psicológico difícil de superar, por lo anterior es muy importante tener presente las consecuencias de nuestros actos y evitar posibles daños al menor.
Autonomía
Es difícil respetar el principio de autonomía, ya que un menor sometido a maltrato está constantemente amenazado para que no cuente lo que le pasa, por posibles venganzas en su contra. En este sentido es posible que un niño nos trate de ocultar lo que le ocurre y trate de evitar que lleguemos a la verdad de la situación. En este sentido si un niño nos plantea que no le pasó nada o que nadie lo ha golpeado, pero nosotros confiamos en las pruebas con que contamos, sería aconsejable seguir indagando hasta averiguar qué ocurrió y no acceder a la petición del menor sobre dejar las cosas como están, ya que no le pasó nada según su relato.
Justicia
Si consideramos justicia como la posibilidad que cada individuo reciba de la sociedad beneficios de acuerdo a sus necesidades y aporte de acuerdo a sus posibilidades, es obvio que en este caso debemos poner al servicio del menor todos los recursos médicos y legales que nos permitan dar la mejor atención al menor, ya sea desde el punto de vista clínico, como psicológico, social y legal. En este sentido si el médico considera que existen las evidencias para sospechar maltrato debe realizar la denuncia a las autoridades.

Caso n°2

Caso clínico número 2
Antes de responder las interrogantes que nos plantea este caso es conveniente revisar algunos de los aspectos más importantes de la patología que presenta la paciente del caso:
La holoprosencefalia es causada por la falta de división del lóbulo frontal del cerebro del embrión para formar los hemisferios cerebrales bilaterales, causando defectos en el desarrollo de la cara y en la estructura y el funcionamiento del cerebro.
El diagnóstico es clínico y se puede confirmar con Ultrasonido de Cráneo y Resonancia Magnética Nuclear.
Cuadro clínico: En el extremo más grave de este espectro se encuentran los casos que involucran malformaciones serias del cerebro, incompatibles con la vida y a menudo causan la muerte intrauterina espontánea. En el otro extremo del espectro están los individuos con los defectos faciales (que pueden afectar los ojos, la nariz y el labio superior) y el desarrollo normal o casi normal del cerebro. Puede haber convulsiones o existir retraso mental.
Etiología: aproximadamente la mitad de todos los casos se deben a causas cromosómicas. Las anomalías cromosómicas, tales como trisomía 13, trisomía 18, y ciertas triploidías se han podido asociar con la holoprosencefalia. Además existe asociación entre madres diabéticas y consumo de alcohol con la aparición de la enfermedad.
Actualmente no existe tratamiento para la holoprosencefalia y el pronóstico para los individuos que la padecen es pobre. La mayoría de los que sobreviven no muestran signos de desarrollo significativos. Los casos severos no sobreviven más allá de los primeros 6 a 12 meses de vida, mientras que los casos leves tienen poca sintomatología y pueden llevar una vida prácticamente normal.
1.- identifique cuales son los problemas médicos centrales y cuáles de ellos plantean un conflicto ético.
En primer lugar tenemos la holoprosencefalia semilobar, como se dijo anteriormente las causas de esta patología son múltiples, por lo que un estudio completo a los padres podría ser beneficioso para estos en caso de que planeen tener más hijos (recordemos que existe el antecedente de 3 abortos espontáneos previos y que fue descartada la trisomía 13 y 18). Continuar el estudio a los padres plantea un conflicto ético debido a que, en primer lugar es un procedimiento voluntario y por otro lado en caso de demostrar una causa pueden aflorar sentimientos de culpa o recriminaciones dentro de la pareja, lo que puede generar tensiones o conflictos familiares. Otro problema relacionado con esta patología es la falta de información de la madre con respecto a ésta (la madre desconoce el pronóstico de vida de su hija) y esto, como veremos más adelante toma importancia cuando llega la hora de tomar decisiones terapéuticas.
La ictericia es otro problema médico que requiere atención, debido a la recurrencia del cuadro se hace necesario un estudio acucioso que determine las causas y así se pueda plantear el tratamiento correspondiente. Es por esto la importancia de descartar entre otras causas, TORCH que se encuentra pendiente. También es importante descartar causas de resolución quirúrgica como atresia de vía biliar que dependiendo del pronóstico de vida de la paciente pueda plantear algún tipo de conflicto ético si es que se llegara a considerar la limitación del esfuerzo terapéutico.
2.- ¿Qué tipo de dificultades tiene el futuro terapéutico de la paciente? Y ¿Qué debería discutirse con los familiares del paciente?
Dada la patología y su naturaleza, esta paciente se enfrentará a una serie de dificultades a lo largo de su vida. Los pacientes neurológicos presentan alteraciones en el desarrollo psicomotor, dificultad para alimentarse, dada por los trastornos en la deglución, por esta razón también existe una alta probabilidad de que presente cuadros de infecciones respiratorias a repetición por mecanismo de aspiración y también riesgo de desnutrición. Si la paciente se mantiene postrada existe además riesgo de escaras, si además posee vejiga neurogénica existe riesgo de infección de vía urinaria asociada al uso de catéter y la posibilidad de daño renal asociado.
Específicamente de la holoprosencefalia tenemos como posible complicación la aparición de epilepsia, que en casos donde está alterada la anatomía cerebral son de muy difícil tratamiento.
Por lo tanto, cada una de las posibles complicaciones que vaya presentando Claudia a lo largo de su vida debe ser anticipada por sus cuidadores, los que deben tener los conocimientos apropiados para sospecharlas precozmente. La responsabilidad de instruir a la madre para que se encuentre preparada ante estas eventualidades recae naturalmente en el equipo médico quien debe discutir los distintos escenarios posibles en la evolución de la paciente. Es importante además que se explique a la madre que Claudia va a requerir cuidados especiales, por lo que necesitará, probablemente, múltiples hospitalizaciones que probablemente serán prolongadas y que sus cuidados domiciliarios requerirán de una persona disponible durante todo el día. Por este motivo es necesario discutir con la madre las implicancias económicas que acarrea la enfermedad de su pequeña hija, ya que se necesitara de un familiar competente que no trabaje para cuidar a Claudia, o bien, pagar a alguien por el cuidado.
Es muy importante discutir acerca del pronóstico de la enfermedad, debido a que eventualmente llegará el momento en que la progresión de la patología llegue a tal punto en que el deterioro de la calidad de vida de Claudia haga plantear a los médicos limitar el esfuerzo terapéutico. La familia deberá estar preparada para cuando ese momento llegue para poder enfrentar la situación con integridad.
3.- describa los posibles dilemas éticos que pueden causar desacuerdo entre el equipo médico y los familiares de la paciente.
Los dilemas que pueden originar algún tipo de conflicto entre la madre y el equipo médico están principalmente dados por las diferentes expectativas que puedan tener ambas partes con respecto a la evolución, calidad y cantidad de vida de la paciente. Para dar un ejemplo más concreto: “para el personal médico puede ser esperable que la paciente luego de un año de vida presente graves complicaciones que terminen con la muerte de la paciente, por lo que tratar dichas complicaciones no cambien de manera consistente el curso de la enfermedad, y por ende el desenlace de esta. Por otro lado la madre posee la esperanza de estar con su hija al menos hasta los 5 años de vida y que luego de ese periodo ocurra una descompensación, por lo que para ella no es comprensible que el equipo plantee evitar tratamientos agresivos antes de esa edad, o incluso esta situación podría darse absolutamente al revés.”
Concretamente para este caso podríamos plantear los siguientes conflictos:
- Reanimación cardiopulmonar en paciente en etapa terminal.
- Intubación y ventilación mecánica invasiva.
- Tratamiento en caso de shock séptico con antibióticos de alto costo y drogas vasoactivas, además de soporte especifico por órgano en caso de falla multiorgánica.
- Tratamiento paliativo versus tratamiento curativo.
Llegado el momento de la aparición del dilema se hace muy importante la buena relación médico-familia para lograr un adecuado dialogo en donde la madre maneje toda la información relevante con respecto a su hija (como se comentó anteriormente) y ambas partes den a conocer su punto de vista con respecto a las expectativas que se tienen con respecto a la evolución de la paciente y se logre tomar las decisiones más acertadas en consenso.
4.- en una situación como esta ¿Cómo se decide? Y ¿Quién decide?
En la toma de decisiones, al tratarse de niños, quienes se hacen responsables de esta tarea son sus cuidadores, en este caso la madre, quien se encuentra con esta difícil tarea, que no podría llevarse a cabo sin la ayuda de los profesionales de la salud, ellos se encargan de entregar todas las herramientas, responder todas las inquietudes y entregar todas las opciones disponibles para llegar a una decisión informada y libre por parte de la madre, sin embargo la opinión de la madre no solo se ve influenciada por la opinión médica, existe una relación de afecto que naturalmente se traduce en una carga emocional importante a la hora de tomar decisiones acerca de la vida de un ser querido, se trata de una nueva relación, que a veces no llega a estar instaurada totalmente debido a que no se ha podido interactuar en tan corto periodo de tiempo, existe angustia, sentimiento de culpa e incertidumbre relacionados a la toma de decisiones, es por esta razón que se vuelve a hacer énfasis en el apoyo médico necesario para tomar una decisión correcta.
Se puede concluir que la mejor decisión es aquella tomada de forma conjunta y de mutuo acuerdo entre la madre y el personal de salud quien asesora, basado en evidencia científica e informa de manera clara y entendible de modo que se establezca una alianza entre ambas partes y se tome una decisión racional, basada en evidencia, proporcional a la situación y con conocimiento de las consecuencias positivas y negativas que trae el camino elegido en el pronóstico de la paciente.
Finalmente cabe destacar que una decisión apropiada debe concordar con los principios de la bioética (explicados en los casos anteriormente publicados) o al menos con los 2 principios mínimos (no maleficencia y justicia). No maleficencia se refiere a que la decisión tomada no debe causar un daño a la paciente y es justamente ahí en donde existe un gran problema, al plantear limitar la terapéutica se podría considerar como una decisión que origina daño a la paciente, es por eso que debe existir una justificación para tomar una decisión de este tipo (se profundizará en esto más adelante). Justicia se refiere al costo de oportunidad (al utilizar un recurso para una persona, se está dejando de utilizar ese recurso para otra), por lo tanto una terapéutica de alto costo, tanto material como de recursos humanos, no tendría justificación si el resultado no aumenta la sobrevida o mejora el pronóstico de quien la está recibiendo, ya que otros podrían recibir mejor beneficio con estos recursos pero no tendrían acceso a estos.
5.- ¿Qué condiciones pueden plantear una limitación del esfuerzo terapéutico? ¿Qué requisitos serían necesarios para esto?
Según la bibliografía consultada se define limitación del esfuerzo terapéutico a la decisión clínica de no iniciar o retirar un tratamiento de soporte vital en un paciente considerado de mal pronóstico. Se considerarían medidas de soporte vital, entre otras, las siguientes: ventilación mecánica o asistida, diálisis, drogas vasoactivas, antibióticos, nutrición parenteral, nutrición enteral y líquidos. Después de tomada la decisión se podrían iniciar o continuar cuidados paliativos (calor, sedación y analgesia, etc.).
Se considera que un tratamiento en neonatología puede ser cuestionable cuando no existen posibilidades de supervivencia y el tratamiento solo prolongaría la agonía (caso de un anencéfalo, por ejemplo), cuando existe una enfermedad incurable de base y el tratamiento puede alargar la vida pero acompañada de un sufrimiento que se considera intolerable o cuando el pronóstico razonablemente esperado de calidad de vida futura es muy deficiente (caso de la prematurez extrema, de una asfixia neonatal grave o de malformaciones congénitas extensas).
Entramos aquí en un terreno árido puesto que nos enfrentamos a dos grandes dificultades para plantear esta alternativa: la primera es definir el pronóstico adecuado. Es muy difícil estimar cuanto vivirá Claudia con seguridad, la única herramienta disponible es la evidencia científica publicada con relación a su patología, pero aun así el pronóstico varía de persona a persona. La segunda dificultad corresponde a la determinación de la calidad de vida en una recién nacida de 14 días que, a pesar de ser ambigua es de gran importancia.
Con respecto a los requisitos podemos plantear algunos criterios que podrían servir de guía para poder plantear limitar el esfuerzo:
- Calidad de vida: Debe basarse en la capacidad de relación (es decir, la capacidad de establecer una relación intelectual o afectiva con los demás), la capacidad de opinar por sí mismo o la capacidad para llevar una vida independiente.
- Criterio de mejor interés: Consiste en establecer si, para un recién nacido concreto, la muerte es mejor opción que la vida que le podemos ofrecer. Se diferencia de la calidad de vida en que esta última es una estimación a futuro de la vida del paciente.
- Incertidumbre pronostica: Se refiere a iniciar o mantener terapia agresiva hasta tener la seguridad de que se trata de un caso con un mal pronóstico o hasta hacer un diagnostico que tiene, estadísticamente, un mal pronóstico, por lo que se plantea limitar la terapia cuando existe confirmación de esto.
- Inutilidad del tratamiento: Desde el punto de vista del médico es el principio más importante, ya que un tratamiento inútil no tiene o pierde la propiedad que justifica su administración.
- Uso eficiente de recursos: Anteriormente comentado, se trata de respetar otras obligaciones necesarias para el conjunto de la sociedad como son las de justicia distributiva, considerando que éstos pueden ser utilizados en el tratamiento de otros pacientes recuperables.


Bibliografía:
1. Anguita,V. Bernier, L. Borquez,J. “El prematuro en cuidado intensivo neonatal ¿ Cuándo es el momento de decir no más? Reflexión bioética en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico” Rev Chil Pediatr 75 (2); 181-187, 2004
2. Althabe,M. Ledesma,F. Cernadas,C. Flores, C “Actitudes de los profesionales de salud frente a las decisiones de limitación o retiro de tratamiento en pediatría”. Archivos Argentinos Pediátricos 2003; 101(2) / 85-92
3. Bernier, L. “Muerte y Duelo en el Niño”, Revista Electrónica de Pediatría PUC, Vol 1, N° 1, Octubre 2004

Caso n°1

Caso 1 Pediatría

1-¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre y la dermatóloga?

En el siguiente caso se produce la molestia de la madre debido a que siente que el diagnostico es errado y exige una respuesta para la situación de su hijo. Es importante recalcar que la dermatóloga no es capaz de explicarle a la madre la enfermedad de su hijo con otras palabras que no invaliden la situación, el explicarle a un paciente que su situación se debe a algo psicosomático, hace sentir a la madre en este caso que es solo algo psicológico, casi como si lo estuviera inventando.

2-¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

Obviamente la situación es prevenible si es que la dermatóloga hubiera tenido la capacidad de darse cuenta que al explicarle a un paciente que su enfermedad se debe a algo psicológico generalmente invalida al paciente y lo hace sentir que es solo su mente el problema, por lo que habría que explicar lo mismo pero con otras palabras.

El médico general debería pesquisar los pacientes que presenta factores de riesgo, quienes podrían presentar repercusiones físicas debido a su situación emocional

3-Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué curso de acción son posibles?

El dilema ético principal a mi parecer es la manera de informar el diagnostico a la madre, además de no explicarle en forma más extensa el tema, para que esta no sintiera ofendida Los siguientes cursos de acción son:

a) Que la Madre sea capaz de entender que su hijo necesita un tratamiento psicológico para un problema físico.

b) La dermatóloga pueda explicarle a la madre la enfermadad padece su hijo es algo psicosomático pero sin invalir y que la madre se sienta atacada. Por lo que la madre llevaría a su hijo al psicólogo.

c) Que la dermatóloga ante la negación de la madre y la imposición de recetarle un medicamento para su hijo, lo haga y no se involucre si la madre no quiere llevar al paciente al psicólogo

d) Que la dermatóloga le de la opción de visitar una segunda opinon de un dermatóloga para que se convenza del diagnostico.

4-Un punto central en este caso es definir cuál es el mayor bien para el paciente, ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

5-¿Qué piensa sobre el modelo de relación médico-paciente de tipo paternalista y la pediatría?

El modelo paternalista quizás se aplica con mayor frecuencia en pediatría debido a que además del binomio médico-paciente, debe existir un intermediario que generalmente es la madre. Además de eso se suma que el paciente generalmente no es capaz de tomar sus decisiones debido a su edad por lo que muchas veces si no es el médico que impone su decisiones, es la madre la que decide por él, por lo que la autonomía del paciente pasa a un segundo lugar y es la principio de la beneficenciael principal, además de la no-maleficiencia.

Caso N°3

Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación, los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación de la pierna comprometida. Este tratamiento quirúrgico ofrece buenas expectativas de curación, superiores al manejo médico (quimioterapia y/o radioterapia)

1) ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?

El objetivo del consentimiento informado es aplicar el principio de autonomía del paciente. Para esto debe incluir 3 requisitos:

• Voluntariedad: el paciente debe decidir libremente someterse al procedimiento (en este caso la amputación de una pierna) sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
• Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales. Debe explicársele a Julián, todas las posibilidades terapéuticas, los porcentajes de mejoría en cada una de ellas, la morvimortalidad, las secuelas y sugerir mediante dicha información, cual sería la opción más acertada.
• Comprensión: Para un adolescente de 13 años, con un desarrollo cognitivo adecuado para la edad, no es difícil comprender las ventajas y desventajas de cada tratamiento. Sin embargo, el impacto emocional y social que implica la amputación de una extremidad, es importante a esta edad, en donde la relación con los pares y el sentirse diferente al resto, puede influir en la decisión que tome.

2) Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?

En el caso de pacientes menores de edad, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente uno de sus padres o el familiar más cercano. Sin embargo, para facilitar el proceso, es necesario convencer al paciente de que la amputación es la mejor opción en su caso, en comparación las otras alternativas (quimioterapia y/o radioterapia). Será necesario por un lado, hablar con sus padres o familiares para que lo alienten a tomar la mejor opción, y por otro, que el médico tratante le explique directamente la gravedad de su situación. Si el paciente se siguiera negando al tratamiento habría que analizar los principios bioéticos del caso.

Autonomía: Entre los familiares y equipo médico se decide violar este principio, y privar de la decisión al paciente.

Beneficencia: La opción de amputación ofrece el mayor beneficio en cuanto a expectativas de recuperación de la enfermedad.

No maleficencia: Es necesario considerar todos los aspectos perjudiciales que acarrea la amputación de una pierna en comparación a los beneficios que conlleva en la mejoría de la enfermedad

Justicia: Hay que considerar si se justifican los recursos que se tendrán que invertir en terapia de rehabilitación, de inserción, prótesis, terapia psicológica, etc.

En conclusión, si el paciente se niega a seguir el tratamiento, con el consentimiento informado de sus representantes legales, se pasará por alto el principio de autonomía, y se favorecerá los otros 3 principios.

Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal del fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento medico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez, no se puede asegurar la no aparición del cáncer.

3) Ante esta nueva situación, quienes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?

Debe realizarse el mismo proceso anterior, de análisis de los principios. En este caso, no queda tan claro si la beneficencia de realizar la cirugía implica un respeto a la no maleficencia del paciente y a la utilización excesiva de recursos (no respetando el principio de justicia). Sin embargo, debido a que las otras alternativas de tratamiento no representan una solución aceptable, la cirugía implica la única opción que impediría una diseminación inminente del cáncer y el inevitable fallecimiento de Julián.

En este caso la decisión debe ser tomada en conjunto con los familiares, el equipo médico y el mismo paciente; y las condiciones que se deben cumplir son:

Autonomía: que el paciente o sus representantes legales estén de acuerdo con el procedimiento

Beneficencia: que la cirugía entregue una opción real de mejoría, aunque no la asegure

No Maleficencia: Que la cirugía no implique mayores complicaciones que las propias de la patología de base

Justicia: que la familia sea capaz de afrontar económicamente una nueva intervención, y que no se estén destinando recursos en desmedro de otros pacientes que tengan mejor pronóstico.

4) Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros, ¿qué recomendaría si usted fuera el médico tratante?

Recomendaría realizar una segunda intervención quirúrgica. Si bien no se tiene seguridad de cual será la evolución del paciente, es necesario hacer todo cuanto esté a disposición para combatir la enfermedad. Optar por una nueva amputación implica más gastos (en cirugía, rehabilitación, posibilidad de complicaciones), pero también significa dar una esperanza a una enfermedad que sin tratamiento, el pronóstico es oscuro.

Primer post de prueba

Post de prueba