Julián tiene 13 años y se atiende en un servicio traumatológico por un cáncer óseo en la tibia derecha. Después de evaluar bien la situación, los médicos plantean la necesidad de realizar una amputación de la pierna comprometida. Este tratamiento quirúrgico ofrece buenas expectativas de curación, superiores al manejo médico (quimioterapia y/o radioterapia)
1) ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para esta intervención?
El objetivo del consentimiento informado es aplicar el principio de autonomía del paciente. Para esto debe incluir 3 requisitos:
- Voluntariedad: el paciente debe decidir libremente someterse al procedimiento (en este caso la amputación de una pierna) sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
- Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales. Debe explicársele a Julián, todas las posibilidades terapéuticas, los porcentajes de mejoría en cada una de ellas, la morvimortalidad, las secuelas y sugerir mediante dicha información, cual sería la opción más acertada.
- Comprensión: Para un adolescente de 13 años, con un desarrollo cognitivo adecuado para la edad, no es difícil comprender las ventajas y desventajas de cada tratamiento. Sin embargo, el impacto emocional y social que implica la amputación de una extremidad, es importante a esta edad, en donde la relación con los pares y el sentirse diferente al resto, puede influir en la decisión que tome.
2) Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
En el caso de pacientes menores de edad, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente uno de sus padres o el familiar más cercano. Sin embargo, para facilitar el proceso, es necesario convencer al paciente de que la amputación es la mejor opción en su caso, en comparación las otras alternativas (quimioterapia y/o radioterapia). Será necesario por un lado, hablar con sus padres o familiares para que lo alienten a tomar la mejor opción, y por otro, que el médico tratante le explique directamente la gravedad de su situación. Si el paciente se siguiera negando al tratamiento habría que analizar los principios bioéticos del caso.
Autonomía: Entre los familiares y equipo médico se decide violar este principio, y privar de la decisión al paciente.
Beneficencia: La opción de amputación ofrece el mayor beneficio en cuanto a expectativas de recuperación de la enfermedad.
No maleficencia: Es necesario considerar todos los aspectos perjudiciales que acarrea la amputación de una pierna en comparación a los beneficios que conlleva en la mejoría de la enfermedad
Justicia: Hay que considerar si se justifican los recursos que se tendrán que invertir en terapia de rehabilitación, de inserción, prótesis, terapia psicológica, etc.
En conclusión, si el paciente se niega a seguir el tratamiento, con el consentimiento informado de sus representantes legales, se pasará por alto el principio de autonomía, y se favorecerá los otros 3 principios.
Algunos meses después de la amputación, aparece un nuevo tumor neoplásico en la zona proximal del fémur derecho. El estudio indica que se trata del mismo cáncer y que es una forma muy agresiva. El tratamiento medico ofrece pocas posibilidades de curación y el tratamiento quirúrgico significa una nueva amputación. Esta vez, no se puede asegurar la no aparición del cáncer.
3) Ante esta nueva situación, quienes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
Debe realizarse el mismo proceso anterior, de análisis de los principios. En este caso, no queda tan claro si la beneficencia de realizar la cirugía implica un respeto a la no maleficencia del paciente y a la utilización excesiva de recursos (no respetando el principio de justicia). Sin embargo, debido a que las otras alternativas de tratamiento no representan una solución aceptable, la cirugía implica la única opción que impediría una diseminación inminente del cáncer y el inevitable fallecimiento de Julián.
En este caso la decisión debe ser tomada en conjunto con los familiares, el equipo médico y el mismo paciente; y las condiciones que se deben cumplir son:
Autonomía: que el paciente o sus representantes legales estén de acuerdo con el procedimiento
Beneficencia: que la cirugía entregue una opción real de mejoría, aunque no la asegure
No Maleficencia: Que la cirugía no implique mayores complicaciones que las propias de la patología de base
Justicia: que la familia sea capaz de afrontar económicamente una nueva intervención, y que no se estén destinando recursos en desmedro de otros pacientes que tengan mejor pronóstico.
4) Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros, ¿qué recomendaría si usted fuera el médico tratante?
Recomendaría realizar una segunda intervención quirúrgica. Si bien no se tiene seguridad de cual será la evolución del paciente, es necesario hacer todo cuanto esté a disposición para combatir la enfermedad. Optar por una nueva amputación implica más gastos (en cirugía, rehabilitación, posibilidad de complicaciones), pero también significa dar una esperanza a una enfermedad que sin tratamiento, el pronóstico es oscuro.
